מיקרוצפלוס בהיריון
תביעה המתבססת על טענה כי היקפי ראש העובר בהיריון היו קטנים מהממוצע לגיל ההיריון הינה תביעה שעניינה הולדה בעוולה. בהליך שניהלתי אני מייצגת הורים לילד הלוקה בשיתוק מוחין ופיגור שכלי עם מיקרוצפלוס עקב אירוע היפוקסי איסכמי – פגיעה באספקת הדם למח – שחלה במהלך ההיריון, כפי שהוכח מבדיקת ה – MRI שנעשה ליילוד כחלק מהברור של מצבו שלאחר הלידה. בכל מסמכי האולטרא סאונד צוין הנתון שהתקבל בבדיקה של היקף הראש וכן צוין לאיזה שבוע היריון מתאים הממצא.לא צוין סטיית תקן או אחוזון. טרם ניתנה הכרעה.
החמצת החשד למיקרוצפלוס בשל העדר בדיקה ותעוד של סטיות תקן ואחוזונים של היקפי הראש
טענתי שאבחנת הפגיעה המוחית הייתה צריכה להיעשות ויכלה להיעשות במהלך ההיריון. זאת, לפי שהחל מגיל הריון 30.1 שבועות, וביתר שאת בגיל הריון 33.1, 35.1 ו – 37.1, מדידות היקף הראש של העובר שנעשו במסגרת הבדיקות הביומטריות כחלק משגרת מעקב ההיריון לבדיקת תקינות העובר, הצביעו על היקף ראש נמוך באורח חריג לגיל ההיריון. היקף ראש שהיה נמוך במעל שתי סטיות תקן מזה הממוצע לגיל על פי שיטת המדידה ונוסחאות החישוב שהיו במחשב הקופה. אולם, מבצע הבדיקה הביומטרית או הרופא שעקב אחר מהלך ההיריון לא טרחו, ולמרות שהדבר נדרש על פי הנחיות האיגוד הגניקולוגי כחלק ממתן התשובה של הבדיקה הביומטרית – לבקש ולהוציא למסך מכשיר האולטרסאונד ולהדפיס במספרים או בגרף את סטיית התקן או האחוזון של היקף הראש בכל הבדיקות האלה.
רופא המעקב אומנם יכול היה לראות התפתחות של פיגור בהיקף הראש, שעד שבוע 22 התאים לגיל ההיריון אך החל לפגר בהדרגה – תחילה בשבוע ויום, לאחר מכן בשבועיים ועד ארבעה שבועות אחר גיל ההיריון. אולם הוא היה “מקובע” על כך שעל פי הערכת המשקל אין פיגור גדילה תוך רחמית (למרות שלפי עדות מומחה היקף הראש לא נכלל במדדים לפיהם מעריכים את משקל העובר) ולא נתן דעתו כלל להיקף הראש, ולצורך, שלא לדבר על ההנחיות, לבדוק ולתעד סטיות תקן ואחוזונים. בבדיקה האחרונה בקופה התוצאה הראתה אפילו ירידה בערך המוחלט של היקף הראש. אולם גם זה לא גרם למבצע הבדיקה או לרופא להוציא תדפיס גם של סטיית התקן או של האחוזון של היקפי הראש ממחשב האולטרסאונד שבו נעשתה הבדיקה.
כתוצאה מאלה הוחמץ שוב ושוב חשד למיקרוצפלוס ובסופו של דבר – עקב אי בירורו – הוחמצה גם אבחנת מיקרוצפלוס עקב פגיעה איסכמית מוחית.
חשיבות חשד למיקרוצפלוס – לביצוע ברור והחלטה בדבר המשך ההריון על בסיס מלוא המידע.
חשד למיקרוצפלוס קיים כאשר יש חריגה מטה של היקף הראש בשתי סטיות תקן ומעלה מהממוצע. חשד למיקרוצפלוס מחייב ברור הכולל בדיקת כרומוזומים וזיהומים ובדיקת סקירה אולטרסונית מכוונת למח העובר,. זאת, משום שבמידה ומוצאים מום או פגם מוחי בסקירה – הרי שמצב של isolated מיקרוצפלוס, כלומר כממצא מבודד, הופך להיות nonisolatd מיקרוצפלוס בנוסף לפגמים או מומים. גילוי מומים בעקבות החשד מביא למעשה לאבחנת מיקרוצפלוס “אמיתי”. כלומר כזה שההסתברות שיהיו כרוכים בו גם פיגור שכלי ושיתוקים, עולה מ – 10% בערך לקרוב לוודאות. וזהו מצב, שאליבא דכולי עלמא ועדה בישראל תאשר ביצוע הפסקת הריון עד סוף ההיריון.
טענתי,עפ”י נתוני המקרה בו טיפלתי כי הסביר והדרוש היה להפנות לבדיקה האולטרסונית המכוונת למח בגיל הריון 33.1, כשברור היה שהממצא בשבוע 30.1 היה אכן תחילת התדרדרות, וגם בשבוע – 35.1, בזמנים שלא היה פיגור גדילה תוך רחמית אלא חריגה בהיקף הראש “נטו”, הטענה הינה שאפשר היה להפנות, לבצע את הבדיקה ולפעול הלאה בהתאם תוך מסירת כל המידע להורים. מה שסביר ביותר שהיה מביא להפסקת ההיריון.
טענתי כי מכשירי האולרסאונד בקופה ידעו להציג היקף ראש צפוי לפי הדלוק III 1984 וסטיית תקן 1 ס”מ.
במכשירי האולטרסאונד של הקופה הותקנה תוכנה שחישבה את היקף הראש המצופה לגיל ההיריון ואת סטיית התקן של היקף הראש הנמדד ביחס לזה המצופה על פי נוסחת הדלוק בטבלה III ממאמרו המקורי מ – 1984 כשסטיית התקן הינה קבועה 1 ס”מ , גם אם ברור מתמטית שמדובר בסטיית תקן מקורבת. התוכנה ידעה לתת גרפים של הממוצע וסטיית התקן של הנמדד, וגם להפוך את סטיית התקן לאחוזונים – כל שצריך היה זה ללחוץ על הכפתורים הדרושים, לראות את התוצאות על המסך ולהדפיס. הדבר לא נעשה במקרה זה.
לטענת התובעים השתמשו במכשירי הקופה בנוסחה המופיעה מתחת לטבלה III מהדלוק 1984 ובסטיית תקן 1 ס”מ כמצוין מימין לנוסחה להערכת החריגה,אילו בקש זאת הבודק או רופא המעקב
אין מחלוקת שמחשב הקופה ותוצאות הבדיקות הביומטריות של היקף הראש בקופה נעשו לפי “הדלוק”.
טענת שני הנתבעים הייתה כי “אין חיה כזו” – שימוש בהדלוק עם סטיית תקן 1 ס”מ. לטענת הנתבעים השתמשו בהדלוק “המאומץ” בקלן ובצ’רבנק. שלכן גם אילו הוציאו מבצעי הבדיקות הביומטריות סטיות תקן או אחוזונים – לא היה מכשיר אולטרסאונד הקופה מוציא תשובה לפיה יש חריגה משתי סטיות תקן מהממוצע לגיל ההיריון.
הרלבנטי: במה השתמשו ואיך צריך היה החישוב להיעשות בפועל במכשירי הקופה
אין ספק שהרלבנטי, וודאי שלצורך “חשד” שיביא לבדיקה נוירוסונוגרפית – מדובר קודם על ברור ולא על הפסקת היריון – השאלה היא מה היה בפועל בקופה. מה היה מתקבל במסך המחשב או בתדפיס ממכשיר האולטרסאונד של הקופה אילו ביקש הרופא המטפל את סטיית התקן / האחוזונים של היקף הראשואולם, המקובל בפועל היה להשתמש בהדלוק III 1984, ובעקומה וסטיית תקן קבועה 1 ס”מ על פיו.
הוכח במשפט כי מלינגר במאמר שפירסם בראשית שנות האלפיים שאותו ציטט וצרף מומחה הנתבעת כנספח לחוות דעתו, השתמש בהדלוק III עם סטיית תקן קבועה 1 ס”מ, ואף העמיד היקפי ראש של שני מקרים שהביא לצורך המאמר, על עקומה ממוחשבת הבנויה על בסיס נוסחת הטבלה הזו, עם קוים מקבילים של שני סנטימטר מעל ומתחת לממוצע לכל אורך ההיריון. ועוד נראה שפרופ’ מייזנר בגיל הריון 22+4 מצא היקף ראש מתאים לשבוע 22+2 והציג ממכשיר האולרטסאונד שלו גרף סטיית תקן לפיו היקף הראש שמצא נמוך מעט מהממוצע. אך אילו השתמש בטבלת הדלוק מ”קאלן” במכשיר האולטרסאונד שלו, הרי שהיקף ראש המתאים לגיל הריון 22+2 כשהשבוע ה”עגול” הנמוך הינו 22, היה צריך היקף הראש שמצא לצאת מעל לממוצע!
טענתי כי גם טבלת הדלוק המאומצת לפי קאלן וגם צ’רבאנק משתמשים בקוים מקבילים! בסטיות קבועות!
מסתבר שהממוצעים של הדלוק ה”מאומץ” בספר הינם כאלה שבטבלה III, אלא שבספר הושמטו כל ערכי הביניים של חצאי שבועות. אך לא זו בלבד, אלא שבטבלה המאומצת בין שבוע 30 לשבוע 40 ההבדל בין אחוזון 3 לאחוזון 10 הינו קבוע 1 – 1.1 סנטימטר. כלומר, משהו לא תקין באופן בו הוכנסו האחוזונים להדלוק ה – “מאומץ” אצל קאלן!
השאלה המכרעת בהליך זה הינה אפוא באיזו טבלה השתמשו במעקב ההיריון והאם עפ”י טבלה זו הייתה חריגה בהיקף הראש ב2 סטיות תקן מתחת לממוצע לגיל ההיריון.