פיצויים עקב מוות או נכות במסגרת תביעת ביטוח חיים

מהו ביטוח חיים?

ביטוח חיים קלאסי, שמכונה גם ביטוח ריסק, הינו ביטוח שנועד בדרך כלל לשלם פיצויים לבני משפחתו של המבוטח לאחר מותו, בעיקר בן/בת זוג וילדים, וזאת על מנת להבטיח את יציבותם הכלכלית לאחר מותו או לשם שמירת רמת החיים שלה הם הורגלו לפני פטירתו. 

ביטוח החיים הינו למעשה הביטוח היחידי שהמבוטח רוכש לא עבור עצמו, כי אם עבור בני משפחתו, וזאת מתוך דאגה לביטחונם הכלכלי לאחר מותו. תגמולי הביטוח ישולמו להם באמצעות קצבה חודשית או בתשלום חד פעמי. 

ביטוח חיים יכול להיערך גם במסגרת נטילת הלוואת משכנתא, באופן לפיו הבנק ידרוש מהלווה לרכוש ביטוח חיים לטובת הבנק, על מנת להבטיח את המשך החזר יתרת תשלומי המשכנתא לבנק במידה שהלווה ילך לעולמו. במקרה כזה, יתרת הלוואת המשכנתא שטרם נפרעה תשולם על ידי חברת הביטוח לבנק. ככל שתגמולי הביטוח יהיו גבוהים מיתרת המשכנתא שטרם נפרעה, יועבר הסכום הנותר ליורשיו של המבוטח. 

ישנם מספר סוגים של ביטוח חיים:

• ביטוח "ריסק טהור": ביטוח שכולל רק מרכיב ביטוחי מפני מות המבוטח (מרכיב הריסק). עם זאת, ניתן להרחיב את המרכיב הביטוחי כך שהוא יכסה גם אובדן כושר עבודה עקב נכות או מחלה.
• ביטוח "מעורב": ביטוח שכולל מרכיב ביטוחי וכן מרכיב חיסכון, שמאפשר את העברת הסכום שנחסך ונצבר בפוליסה לידי המבוטח או שאריו עם פרישתו לגמלאות או מותו. 

עד מתי ניתן להגיש תביעת ביטוח חיים?

באופן כללי, ניתן להגיש תביעות ביטוח רק עד 3 שנים לאחר קרות מקרה הביטוח, וזאת להבדיל מ-7 שנות ההתיישנות שנהוגות בדרך כלל בתביעות אזרחיות. 

כך קובע סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, וכך גם היה המצב עד לאחרונה גם לגבי תביעות ביטוח חיים. אולם, בנובמבר 2020 תוקן סעיף זה באופן שמאריך ל-5 שנים את תקופת ההתיישנות של ביטוחי החיים (וכן של ביטוחי סיעוד וביטוח מחלות ואשפוז), אשר נמכרו או שתוקפם חודש מיום 26.11.2020 ואילך.  

לפיכך, לגבי ביטוחי חיים שנמכרו או שתוקפם חודש עד ליום 26.11.2020 – ניתן להגיש את תביעת הביטוח עד 3 שנים לאחר קרות מקרה הביטוח, כלומר, מות המבוטח. 

ואילו לגבי ביטוחי חיים שנמכרו או שתוקפם חודש מיום 26.11.2020 ואילך – ניתן להגיש את תביעת הביטוח עד 5 שנים לאחר מות המבוטח. 

עם זאת, מומלץ לא להמתין עד לתום תקופת ההתיישנות, ולהגיש את תביעת הביטוח בפני חברת הביטוח סמוך ככל הניתן לאחר מות המבוטח, וזאת על מנת להבטיח את קבלת תגמולי הביטוח בהקדם האפשרי.  

בנוסף חשוב לזכור שתקופת ההתיישנות של תביעת הביטוח איננה נעצרת עם הגשת התביעה בפני חברת הביטוח, כי אם רק עם הגשת התביעה בפני בית המשפט בלבד, במקרה שבו חברת הביטוח דחתה את התביעה שהוגשה בפניה. גם מו"מ שהתנהל בין התובעים לחברת הביטוח אינו עוצר את תקופת ההתיישנות. לפיכך,  מוטב גם מסיבה כזו להקדים ולהגיש את תביעת הביטוח בפני חברת הביטוח סמוך לאחר מות המבוטח. 

נימוקים נפוצים לדחיית תביעת ביטוח חיים?

עם הגשת תביעת ביטוח החיים בפני חברת הביטוח, עליה לבצע בירור חבות ולהודיע לתובעים על קבלת התביעה או דחייתה, וזאת תוך 30 יום.

אם חברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה, עליה לציין בהודעת הדחייה גם את הנימוקים לכך.  

מטבע הדברים, נימוקי הדחייה צריכים להיקבע לפי נסיבותיה הספציפיות של כל תביעת ביטוח. עם זאת, חברות הביטוח נוהגות בדרך כלל להסתמך על מספר נימוקי דחייה שכיחים, ובהם הנימוקים הבאים:

1. אי תשלום פרמיות. אי תשלום פרמיות על ידי המבוטח מביא לביטול הפוליסה, וממילא לדחיית תביעה שהוגשה בגינה. עם זאת, כדי שחברת הביטוח תוכל להסתמך על סעיף זה, עליה להוכיח שהיא פעלה לפי סעיף 15 לחוק חוזה ביטוח, לפיו היא שלחה למבוטח שתי הודעות בגין פיגור בתשלום הפרמיות. ההודעה הראשונה צריכה לכלול דרישה לתשלום הפרמיות שבפיגור תוך 15 יום, ואילו ההודעה השניה צריכה להודיע שהפוליסה תתבטל אם התשלום לא יבוצע תוך 21 יום. ככל שחברת הביטוח לא עמדה בתנאי זה, היא לא יכולה להסתמך על סעיף 15 לחוק. 
2. תחולת חריג לפוליסה. לכל פוליסת ביטוח יש רשימת חריגים ספציפית משלה, כאשר במידה שאחד מהם חל, אזי חברת הביטוח פטורה מלשלם את תגמולי הביטוח. החריג הנפוץ של ביטוח חיים חל על מקרה בו המבוטח התאבד תוך שנה לאחר רכישת הפוליסה. אולם, לשם כך על חברת הביטוח להוכיח שהמבוטח אכן התאבד, דבר שלעתים בהחלט יכול להיות שנוי במחלוקת.  
3. הפרת חובת הגילוי. טענה זו עוסקת בהסתרת מידע אודות מצבו הרפואי של המבוטח מפני חברת הביטוח, במסגרת שאלון הצהרת הבריאות שעל המבוטח למלא בעת רכישת הפוליסה. חברות הביטוח נוהגות לטעון שהמבוטח הסתיר מהם את מצבו הרפואי לאשורו, וכי לו הן היו יודעות עליו, הן היו מסרבות למכור לו את הפוליסה או מסכימות למכור לו אותה בכפוף לדמי ביטוח (פרמיות) גבוהים הרבה יותר. אולם, גם במקרה כזה חובת ההוכחה מוטלת עליהן. 

בעניין זה יש לשים לב שסעיף 6 לחוק חובת הביטוח מחייב את המבוטח לענות תשובות כנות ומלאות על שאלות חברת ביטוח, ואילו סעיף 7 לחוק מעניק לחברת הביטוח את הזכות לבטל את הפוליסה אם יסתבר שהמבוטח הפר את חובת הגילוי כלפיה. אולם, סעיף 8 לחוק קובע שאם חברת הביטוח ידעה על מצבו הרפואי האמיתי של המבוטח או שמצב זה לא היה משפיע עליה, אזי חברת הביטוח לא תוכל להתנער מאחריותה לפוליסה, למעט במקרה שבו היא הוכיחה שהמבוטח הסתיר את המידע בכוונת מרמה. בנוסף, חברת הביטוח לא תוכל להתנער מאחריותה לפוליסה גם במקרה שבו התביעה הוגשה לאחר חלוף 3 שנים ממועד רכישת הפוליסה, אף זאת למעט במקרה שבו היא הוכיחה כוונת מרמה, וזאת לפי סעיף 43 לחוק. 

ככל שחברת הביטוח דחתה את תביעת ביטוח החיים באופן שאינו מנומק כראוי, מומלץ להתייעץ עם עו"ד שבקי בדיני ביטוח כדי לשקול את הצעדים שכדאי לנקוט בהם במקרה כזה.